原标题:大病保险十年累计赔付7900多万人次 解码保险业参与医保体系建设的“国寿样本”

据金融时报2022年09月28日消息，今天给大家介绍有关于最新的新闻“大病保险十年累计赔付7900多万人次 解码保险业参与医保体系建设的“国寿样本””，一起来看看新闻介绍吧

4年前，一位满面愁容的藏族男人火急火燎地赶到青海省信访办寻求帮助。

原来，他7岁的孩子独自一人在家玩耍时，不慎弄翻了汽油桶，汽油接触炉火燃烧，导致孩子的身体大面积烧伤。高达39万元的入院治疗费用，让这个贫困家庭感到如山的压力。在完成基本医保报销后，这位当时并不了解大病保险政策的父亲，只好来此寻求帮助。

中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿寿险公司”)玛沁支公司的工作人员了解到情况后，立即赶往这户人家所在的果洛藏族自治州甘德县，找到这位父亲，主动为他的孩子办理了共计18.75万元的大病保险赔款。

2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，中国人寿寿险公司也借助承办大病保险项目的契机主动融入国家大局。甘德县的这个藏族孩子，不仅是十年来其承办大病保险项目累计赔付的7900多万人中的一员，更是其参与完善我国多层次医疗保障体系的一个缩影。

助力破解因病致贫返贫

十年来，我国基本医疗保险参保人数超过13.6亿人，居民个人卫生支出占卫生总费用比例已降至27.7%。在缓解群众医疗费用负担的过程中，大病保险制度发挥了尤为重要的作用。

2012年，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出建立大病保险制度，青海省也在全国率先启动城乡居民大病保险工作。

作为承办保险公司之一，中国人寿寿险公司为海南藏族自治州、黄南藏族自治州、果洛藏族自治州和西宁市“三州一市”近230万城乡居民提供大病保险服务。

据介绍，2017年以来，根据当地医保部门安排，中国人寿寿险青海省分公司逐步承接基本医保委托经办服务。2019年，在“三州一市”成功实现“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务，提升结报效率，便捷参保群众。

黄南藏族自治州泽库县王家乡的杨某，此前因罹患结核性脑膜炎住院治疗，住院期间产生医疗费用共计44.17万元。在大病保险制度下，杨某通过一站式结报累计报销40.84万元，报销比例达90%，生动诠释了这一制度在民生方面的重要意义。

在扎实推动大病保险项目发挥“雪中送炭”作用的同时，中国人寿寿险公司也在实践中积极探索创新。2018年，中国人寿寿险金华分公司作为主承保商承办金华大病保险项目。该项目配合当地政府实施了覆盖全民、制度统一、待遇统一、政策统筹的“选缴保费法”大病保险制度，在全国首创了“政府引导、公众参与、社会协同”的医保治理模式。

《金融时报》记者从中国人寿寿险公司了解到，截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在全国承办了200多个大病保险项目，覆盖近3.5亿城乡居民，近80%的项目设置了对困难人群倾斜责任。自2012年起，中国人寿寿险公司承办的大病保险业务累计赔款1500多亿元。

多点发力织密医疗保障

作为基本医保和大病保险的延伸，补充医疗保险也是完善居民医疗保障体系的重要组成部分。

从2019年起，为了解决罹患重大疾病的参保群众因大额医疗费用、自费药物等导致个人负担重、因病致贫、因病返贫的现实问题，中国人寿寿险公司与珠海市政府共同推出“大爱无疆”项目，珠海市也由此率先在全国构建起“基本医保+大病保险+医疗救助+附加补充医保+慈善捐助”的五重医疗保障体系。据统计，截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在26个省(自治区、直辖市)承办补充医疗保险项目170多个，覆盖超过5800万人。

中国人寿寿险公司还通过创新发展普惠健康保险来扩展居民的基本医疗保障。以杭州“西湖益联保”为例，该项目由中国人寿寿险杭州分公司作为主承保商承办，重点保障基本医保目录外自费药品、诊疗项目、恶性肿瘤及危重症创新药品等费用，同时完善部分罕见病人群的健康保障，实现与社保紧密衔接。据介绍，截至2022年6月底，中国人寿寿险公司城市定制型商业医疗保险已在21个省(自治区、直辖市)累计落地近70个项目，在办项目的承保人数超过1800万人。

有着社保“第六险”之称的长期护理保险制度，是积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的一项重要部署。2016年，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，组织开展长期护理保险制度试点。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司已累计在17个省(自治区、直辖市)承办长期护理保险项目60多个，覆盖近2600万人。

向全流程管理服务转变

实现管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，也是深化医疗保障制度改革的重要目标。

中国人寿寿险公司积极参与医保公共服务标准化、规范化建设，配合参与医保基金监管与支付方式改革。

从具体路径来看，一是通过实现与基本医保、医疗机构的信息系统对接，建设政商一体化综合结算平台，极大提升了参保群众的就医结算体验；二是搭建“智能审核+机构巡查+案件调查+专家会审”的医疗风险管控体系，助力不断提升医保基金管理水平和使用效能；三是参与DRG、DIP医保支付方式改革。

自2003年率先参与新农合经办管理以来，中国人寿寿险公司已逐步从参与基本医保经办扩展至医疗救助、扶贫防贫、DRG/DIP等多种类型的健康保障委托管理服务。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在办健康保障委托管理项目300多个。以辽宁营口DIP支付方式改革为例，中国人寿寿险公司在全流程参与过程中，提供基金精算、病种支付标准测算、结算流程改造及系统平台建设等服务，辅助当地医保部门强化医疗费用考核，促使医疗机构更倾向于接收救治疑难及危重症患者。改革试点以来，营口职工医保住院率有了较为明显的下降。

在全方位参与医保体系建设的过程中，中国人寿寿险公司健康保险保费规模已从2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元，并着力推进“线上+线下”互联互通的健康服务体系建设。据介绍，截至2022年6月底，“国寿大健康”平台已对接提供100余个健康服务项目。

中国人寿寿险公司相关负责人表示，接下来，中国人寿寿险公司将不断提升健康险专业管理能力，加强健康险核心能力建设，继续积极参与各类医保经办服务，与政府形成深度合作，广泛参与社会治理。与此同时，还将从传统的“单一支付方”向“全流程管理服务”的角色转变，探索为客户全生命周期提供健康管理服务。

本文来源“金融时报”,关于“大病保险十年累计赔付7900多万人次 解码保险业参与医保体系建设的“国寿样本””就介绍到这，本文结束